Thrombozyten und Hämostase - Begleittext zu Folge 47


Hallo und herzlich willkommen zu Folge 47, in der wir uns weiter den Blutzellen widmen. Die Thrombozyten haben beim letzten Mal ja nicht mehr reingepasst. Da deren Hauptaufgabe in der Blutgerinnung liegt, nehmen wir dieses Thema heute gleich mit rein, mit allem, was dazu gehört.


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Kurzwiederholung


Gut, wir starten mit einer Kurzwiederholung.



Wie heißt eine rote Blutzelle?

Wo wird sie gebildet und was ist ausschlaggebend dafür?

Wie lange leben Erys im Normalfall und wo werden sie abgebaut?

Und natürlich die Frage nach der Gesamtanzahl der Erys. Wie viele sind es beim Mann und wie viele bei der Frau?

Damit springen wir direkt zu den Leukozyten: wie vielen haben wir davon?

Auf welche drei Gruppen teilen sich die Leukozyten auf?

Nenne die 3 Gruppen der Granulozyten und ihre jeweilige Aufgabe.

Nenne alle Untergruppen von Lymphozyten.

Welche Aufgaben haben Monozyten?

Letzte Aufgabe für die heutige Kurzwiederholung: Sortiere die Leukozyten nach ihrem prozentualen Anteil.


Quelle: 420px-Red_White_Blood_cells.jpg (420×274) (anthrowiki.at)



Thrombozyten


OK, schauen wir uns mal die dritten im Bunde der Blutzellen an, die Blutplättchen oder Thrombozyten.

Sie sind die kleinsten Zellen bzw. eigentlich Zellfragmente, da sie keine vollständigen Zellen sind. Sie sind wie Splitter eines gebrochenen Megakaryozyten und besitzen somit keinen Zellkern. Sie sind mit einer Gesamtzahl von 150000 bis 380000 / µL Blut vertreten. Nach ca. 10 Tagen werden sie in der Milz abgebaut.

Von der Form her sind sie im Ruhezustand scheibenförmig. Sobald sie aber aktiviert werden, ballen sie sich kugelförmig zusammen und bilden sogenannte Pseudopodien aus. Das sind kleine Scheinfüßchen, die sie zur Anheftung und Aggregation nutzen. Damit sind wir schon bei der Aufgabe: Zusammen mit den Gerinnungsfaktoren sind Thrombozyten wichtig für die Blutstillung und Blutgerinnung. Und diese Aufgabe des Blutes schauen wir uns gleich noch ganz genau an.


Erst noch ganz kurz zur Gesamtanzahl: Befinden sich weniger als 150 000 Thrombozyten / µL im Blut, bezeichnen wir das als Thrombozytopenie oder kurz Thrombopenie. In diesem Fall ist die Blutgerinnung gestört und es kommt zur sogenannten hämorrhagischen Diathese, der vermehrten Blutungsneigung. Erscheinungen, an denen man das zum Beispiel feststellen kann sind Zahnfleischbluten, vermehrtes Nasenbluten, Blut im Urin oder Stuhl und Hauteinblutungen. Insbesondere stecknadelkopfgroße, punktförmige Hauteinblutungen – sogenannte Petechien – könnten auffallen.


Im umgekehrten Fall, bei mehr als 380 000 / µL Blut spricht man von Thrombozytose. Hier liegt das Problem darin, dass es zu einer vermehrten Gerinnungsneigung kommt. Damit ist die Gefahr für Thrombosen erhöht.

Jetzt fragst du dich, warum sollte man mehr Thrombozyten haben als normal? Das kann kurzfristig als Reaktion auf verschiedene Ursachen sein, z. B. bei Infektionen, nach akutem Blutverlust oder auch in der Schwangerschaft. Es gibt aber neben der reaktiven Thrombozytose auch die chronische, die auf einer Bildungsstörung im Knochenmark beruht. Wenn sich diese Bildungsstörung nicht nur auf die Menge, sondern auch auf die Funktionalität der Blutplättchen auswirkt, kann es hier – wie auch bei der Thrombopenie – zur hämorrhagischen Diathese kommen. Es sind zwar zu viele Blutplättchen da, aber sie funktionieren nicht ordentlich.

So, schauen wir uns mal an, wie es ordentlich funktionieren würde:



Blutstillung und Blutgerinnung


Die Blutstillung und -gerinnung – mit Fachbegriff Hämostase, also Häm für Blut und -stase für Stillstand – ist ein mehrschrittiger Prozess. Er beginnt mit der Verletzung des Endothels und endet mit der Bildung eines stabilen Fibrinthrombus zum Verschluss dieses Defekts. Das Ziel dieses Prozesses ist also, verletzte Blutgefäße abzudichten, um größere Blutverluste zu verhindern. Daran beteiligt sind nicht nur die Thrombozyten, sondern auch Gerinnungsfaktoren und die Gefäßwände selbst.

Man teilt die Blutstillung in zwei Phasen ein, in die primäre und die sekundäre Hämostase. Diese laufen nicht komplett nacheinander ab, sondern teilweise auch schon parallel. Die primäre Hämostase dauert aber nur ca. 1-3 Minuten, ist also früher abgeschlossen als die sekundäre, die ca. 3 – 11 Minuten dauert.


Primäre Hämostase = Blutstillung


Beginnen wir mit der primären Hämostase, der Blutstillung.

Hieran beteiligt sind die Gefäßwände, die Thrombozyten und der von-Willebrand-Faktor.

  1. Gefäßreaktion = Vasokonstriktion: Wird ein Gefäß verletzt, so zieht es sich reflektorisch zusammen. Endothel und glatte Muskulatur sorgen für diese Vasokonstriktion (Vas = Gefäß, contrahere = zusammenziehen). Dadurch kommt es zu einer geringeren Durchblutung, so dass der Blutaustritt an dieser Stelle verringert wird.

  2. Thrombozytenreaktion: Die Thrombozyten reagieren auf eine Gefäßschädigung in zwei Schritten.

  3. Zunächst kommt es zur sogenannten Adhäsion. Die Blutplättchen enthalten in ihrem Zytoplasma Thrombozytenfaktoren oder Plättchenfaktoren, die verschiedene Aufgaben bei der Blutstillung und -gerinnung übernehmen. Für die Adhäsion ist hier beispielsweise der Von-Willebrand-Faktor zu nennen. Kommt es zur Verletzung der Intima, wird das darunter liegende Bindegewebe freigelegt, vor allem kollagene Fasern. Der Von-Willebrand-Faktor verbindet die Thrombozyten wie ein Kleister mit diesem freigelegten Kollagen. Die Verletzung wird also durch die Adhäsion mit Thrombozyten bedeckt.

  4. Aktivierung und Aggregation der Thrombozyten: Halten wir es so einfach wie möglich: Die Thrombozyten, die sich an die Wand angeheftet haben, schütten nun verschiedene Substanzen aus, zum Beispiel ADP, Serotonin und Thromboxan, wodurch weitere Thrombozyten angelockt und aktiviert werden.

Sie ändern ihre Gestalt, werden kugelig und bilden lange Fortsätze aus, die sogenannten Pseudopodien, mit denen sie sich gut an der Wand und aneinander festheften können. Durch die Formveränderung werden auch gespeicherte Gerinnungsfaktoren freigesetzt, die wiederum für die sekundäre Hämostase wichtig sind.

Durch die Vasokonstriktion und den Thrombozytenpfropf kommt es zur vorläufigen Blutstillung, was ca. 1 – 3 Minuten dauert. Diese Zeit wird manchmal zu diagnostischen Zwecken gemessen und als Blutungszeit (BZ) bezeichnet. Übrigens handelt es sich bei diesem Thrombozytenpfropf um einen weißen Thrombus.


Sekundäre Hämostase = Blutgerinnung


Die sekundäre Hämostase bezeichnet die Blutgerinnung. Sie ist nötig, weil der weiße Thrombus nicht besonders stabil ist. In der zweiten Phase werden deshalb zur Verstärkung Erythrozyten mit eingebaut, wodurch der weiße Thrombus zum roten Thrombus wird, und es wird letztlich ein Fibrinnetz gebildet, was den Verschluss für mehrere Tage sichert.

Bei der sekundären Hämostase spricht man auch von der Gerinnungskaskade. Vielleicht kennst du den Begriff Kaskade: eigentlich bezeichnet man damit einen künstlich angelegten Wasserfall in Form von Stufen. Und genauso ist es auch hier: Es wird ein Gerinnungsfaktor freigesetzt, durch den wiederum der nächste aktiviert wird usw. Es gibt 13 Gerinnungsfaktoren, die mit römischen Ziffern versehen sind, und – wenn sie aktiviert sind – mit einem zusätzlichen „a“. Aber keine Sorge, du musst nicht jeden kennen und auch nicht wissen, wann welcher aktiviert wird. Nur die wichtigsten 😉Und vielleicht so viel: Die Ziffern haben nichts mit der Reihenfolge zu tun, sie wurden einfach nach und nach vergeben, sobald ein weiterer Gerinnungsfaktor entdeckt wurde. Bei den Gerinnungsfaktoren handelt es sich um Plasmaproteine, die überwiegend in der Leber hergestellt werden und Calcium.

Um eine bessere Struktur im Kopf zu haben, kann es hier hilfreich sein, die sekundäre Hämostase in zwei Schritte aufzuteilen: die Aktivierungsphase und die gemeinsame Endstrecke.


Aktivierungsphase

Also, bei der Aktivierungsphase gibt es zwei Systeme oder Wege, die diese Blutgerinnung in Gang setzen können und letztlich in derselben Endstrecke landen: das intrinsische und das extrinsische System.

Wenn „nur“ das Endothel verletzt wird, zum Beispiel durch Gefäßentzündungen, die durch Toxine wie Nikotin ausgelöst wurden, wird der intrinsische bzw. endogene Weg ausgelöst. Durch das freigelegte Kollagen und weitere Substanzen wird der Faktor XII zu XIIa aktiviert usw., bis wir über die Kaskade schließlich beim Faktor X landen und damit bei der gemeinsamen Endstrecke, die wir gleich genauer betrachten.

Wird nicht nur das Endothel, sondern die komplette Gefäßwand verletzt, so dass es zur Einblutung ins umliegende Gewebe kommt, wird der extrinsische oder exogene Weg aktiviert. Der Faktor III (Gewebethromboplastin) wird aktiviert zu IIIa (Thromboplastin) usw., bis wir auch hier wieder bei Faktor X landen.


Gemeinsame Endstrecke

  1. Phase: Der Faktor X leitet die erste Phase der Blutgerinnung ein. Er bewirkt gemeinsam mit Faktor V und IV (Kalzium!) die Umwandlung von II (Prothrombin) in IIa (Thrombin).

  2. Phase: Thrombin aktiviert Faktor I (Fibrinogen) zu Faktor Ia (Fibrin), das heißt, es werden lose Fibrinfäden um den Thrombus gelegt.

  3. Phase: Außerdem aktiviert Thrombin auch den Faktor XIII zu XIIIa, wodurch die Fibrinfäden miteinander verknüpft und so zu einem unlöslichen Fibrinnetz werden. Die Wunde ist verschlossen.


Damit die Gerinnung nicht überhandnimmt und ein Gleichgewicht zwischen Gerinnung und Gerinnungshemmung herrscht, gibt es auch Proteine im Plasma und den Endothelzellen, die die Gerinnung regulieren. Kennen solltest du hiervon auf jeden Fall Antithrombin III, das – wie der Name zum Glück verrät – Thrombin hemmt. Auch Alpha1-Antitryspin hemmt Thrombin und Plasmin.

Und auch für die Auflösung der Thromben, die Thrombolyse bzw. Fibrinolyse, gibt es ein Plasmaprotein, das sogenannte Plasminogen. Es wird in einem kontinuierlichen Prozess zu Plasmin aktviert. Plasmin spaltet Fibrin und damit den festen Verbund um den Thrombus. Übrigens entstehen bei der Spaltung von Fibrin D-Dimere. Deshalb sind die D-Dimere in der Diagnostik von Lungenembolie oder Thrombose erhöht und zeigen die erhöhte Gerinnungsneigung an. Die D-Dimere hemmen Thrombin, wodurch verhindert wird, dass der Fibrinthrombus gleichzeitige ab- und aufgebaut wird.


Störungen der Hämostase


Puh, du siehst, es sind unzählig viele Schritte und Faktoren, die in der Blutgerinnung eine Rolle spielen. Nun können wir mal überlegen, wann welche Störungen in der Blutgerinnung auftreten können.

Fangen wir nochmal von vorne an und das kannst du zugleich gut als Wiederholung nutzen.


Störungen der primären Hämostase


Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

Was war als Erstes wichtig? Genau, der von-Willebrand-Faktor. Beim Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, einer angeborenen Gerinnungsstörung, fehlt dieser Faktor teilweise oder ganz. Was passiert dann? Wenn weniger Kleber da ist, können weniger Thrombozyten an das Kollagen anheften. Also verlangsamt sich die primäre Hämostase und die Blutungszeit verlängert sich.

Warum könnte die primäre Hämostase noch gestört sein? Wenn die Thrombozyten nicht funktionieren (Thrombozytopathie) oder zu wenige vorhanden sind (Thrombozytopenie).

An Medikamenten, die in diese Phase eingreifen, ist vor allem Acetylsalicylsäure, ASS, als Thrombozytenaggregationshemmer zu nennen. Falls du den Wirkmechanismus genauer wissen möchtest: ASS gehört zu den COX-Hemmern. Cyclooxygenase 1 ist aber auch zuständig für Thromboxan, welches – wie wir vorhin gehört haben – mit für die Thrombozytenaggregation verantwortlich ist. Außerdem fördert es die Vasokonstriktion. Wenn COX1 also gehemmt wird, kann Thromboxan in den Thrombozyten nicht gebildet werden und so findet die Thrombozytenaggregation nicht statt. Patienten, deren Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöht ist, insbesondere bei manifester Arteriosklerose, bekommen deshalb prophylaktisch oft ASS.

Um eine Störung der primären Hämostase zu diagnostizieren, wird die Thrombozytenzahl im Blut bestimmt und die Blutungszeit gemessen.


Störungen der sekundären Hämostase


Auch hier gibt es eine angeborene Erkrankung: die Hämophilie, im Volksmund auch Bluterkrankheit genannt. Bei Hämophilie A fehlt der Faktor VIII, bei Hämophilie B der Faktor IX, wodurch das intrinsische System gestört ist. Übrigens sind hiervon in der Regel nur Männer betroffen, da es sich um eine Veränderung auf dem X-Chromosom liegt. Frauen wären also nur betroffen, wenn die Veränderung beide X-Chromosomen betrifft.

Das extrinsische System ist vor allem dann gestört, wenn die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren vermindert sind, zum Beispiel aufgrund einer Synthesestörung in der Leber. Es handelt sich hierbei um 1972, also den Faktor X, IX, VII und II.


Medikamente = Antikoagulantien

Bei Patienten, deren Blutgerinnung auf jeden Fall verringert werden soll, zum Beispiel, weil sie schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben, werden sogenannte Antikoagulantien eingesetzt. Dazu zählen Heparin, Hirudin, Cumarine und NoAK.

Heparin hemmt Thrombin und somit die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin. Auch Hirudin, ursprünglich ein Protein aus den Speicheldrüsen des Blutegels, hemmt Thrombin.

Cumarine wie zum Beispiel Marcumar stören als Vitamin-K-Antagonisten das extrinsische System

Zusätzlich gibt es Medikamente, die auf einzelne Gerinnungsfaktoren einwirken. Sie werden als NoAK (= Neue orale Antikoagulanzien) bezeichnet. Sie sind teurer, aber besser einstellbar als z. B. Marcumar. Da dessen Wirkung auch stark abhängig ist zum Beispiel von der Zufuhr von Vitamin K, muss der Quickwert des Patienten häufig gemessen und die Dosierung angepasst werden. Diese ständige Kontrolle entfällt bei den NoAK.

Und falls dir Quick-Wert nichts sagt, wir kommen zu den einzelnen Untersuchungswerten nochmal gesondert.

Übrigens ist die Abhängigkeit der Blutgerinnung von Kalzium auch fürs Labor wichtig. Wenn man Blut ungerinnbar machen möchte, gibt man zum Beispiel Natriumzitrat oder Oxalat hinzu. Dieses bindet das vorhandene Kalzium an sich, so dass die Gerinnungskaskade nicht ablaufen kann, weil Faktor IV fehlt.


Gut, damit soll es für heute reichen. Muss es auch, denn sonst kommt die Folge nicht mehr pünktlich online. Irgendwie geht die Zeit doch immer schneller rum, als einem lieb ist.

Also, ich hoffe, du hast Einiges mitgenommen. Schreib mir gerne bei Fragen oder Kritik oder wenn du langsam in Panik gerätst, weil die Prüfung immer näher rückt.

Unterstütze den Podcast gerne bei Steady, damit es viele weitere Folgen geben kenn. Nächste Woche müsste die Überraschung für die Unterstützer so weit sein, dass ich sie veröffentlichen kann. Also, seid gespannt und habt viel Spaß beim Lernen,

bis nächste Woche,

tschüss

Falls du mehr davon möchtest,

unterstütze mich gerne auf Steady :-)


















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